Inregistrare | ILAE ROMANIA

Pentru inregistrare completati cele 2 formulare de mai jos:

1.Formular adeziune Membru SRIE

Pentru a deveni membru SRIE va rugam fie sa completati Formularul de Adeziune si Cotizatie in varianta Word fie sa trimiteti formularul in varianta online de mai jos:

* camp obligatoriu

Titlu*

Prenume*

Nume*

Specialitate*

Grad profesional*

Email:*

Telefon mobil/acasa*

Interes clinic sau de cercetare in Epilepsie

Doresc să mă înscriu în Societatea Romană Impotriva Epilepsiei şi să plătesc taxa de membru în valoare de*

200 RON/An (Medici primari si specialisti)
100 RON/An (Medici rezidenti)

Doresc sa efectuez plata prin*

Plata Directa
Transfer Bancar
Nu se aplica (Membru onorific)

Detalii Cont bancar Societatea Romană Impotriva Epilepsiei

IBAN: RO27BTRLRONCRT0P80491101
Banca: BANCA TRANSILVANIA

Data*

Confirm cererea de inscriere (va rugam sa va treceti numele pentru a confirma)*

CNP: